Inschrijfformulier

Vul onderstaand inschrijfformulier in om je in te schrijven voor de Wenterse Wensloop!

Naam *
Adres *
Postcode + Plaats *
Telefoon
E-mail *
Geslacht *
Geboortedatum *
Afstand *
Bankrekeningnummer *
Tenaamstelling *
Hierbij machtig ik Stichting KinderWensMobiel eenmalig een bedrag van € 10,- van mijn rekening af te schrijven.
Ik wil me graag aanmelden voor de nieuwsbrief van Kinderwensmobiel.
De velden gemarkeerd met een * zijn verplichte velden.
Stichting KinderWensMobiel - Postbus 344 - 7100 AH Winterswijk - Tel: 06-13169671 - E-mail: info@kinderwensmobiel.nl - Rek. nr.: 127444017 Rabobank te Winterswijk